You must have JavaScript enabled to use this form. Información del contacto Nombre Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Domicilio Domicilio Domicilio 2 Ciudad/Pueblo Estado/Provincia - None -AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasArmed Forces (Canada, Europe, Africa, or Middle East)Armed Forces AmericasArmed Forces PacificCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFederated States of MicronesiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarshall IslandsMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPalauPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming Código Postal Número de teléfono Correo Electrónico Fecha de Aplicación ¿Qué solicito? - Select -Unemployment Insurance (UI) Pandemic Unemployment Assistance (PUA)State Disability Insurance (SDI)Paid Family Leave (PDL) ¿Cual es su asunto? ¿Cual es su asunto? OtherID verificationWage verificationAppealsUnpaid benefits Pandemic Unemployment Assistance (PUA)Other… Enter other… ¿Ha presentado sus certificaciones para TODAS las semanas pendientes de beneficios? Si No No Estoy Seguro Si es así ¿qué semanas ha certificado? ¿Cuántas semanas de beneficios se le deben? (Responda con precisión) ¿Cuándo fue la última vez que recibió una correspondencia de EDD (por correo, teléfono o mensaje de texto)? ¿Se ha comunicado con otro funcionario electo? Si No Comentario SOLICITUD DE AYUDA Y AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Lea atentamente lo siguiente: Al completar este formulario, solicito a la Oficina de la Asambleísta Carrillo (la "Asambleísta") que me ayude a trabajar con el Departamento de Desarrollo Laboral (EDD por sus siglas en inglés) en mi reclamo. Reconozco que esto puede requerir la divulgación de información contenida en mis registros cual la divulgación puede estar prohibida por ley. Por lo tanto, autorizo a EDD y al Asambleísta a compartir todas las partes relevantes de mis registros y a discutir asuntos relacionados con esos registros y mi reclamo, hasta que se resuelva mi reclamo. Acepto que no enviaré ninguna información de identificación personal a través de este formulario que no se solicite específicamente. Si la oficina del Asambleísta necesita información adicional, como mi número de EDD, la oficina se comunicará conmigo para solicitar esa información. Al hacer clic aquí, acepto los términos de este formulario. Leave this field blank